心力衰竭（以下簡稱“心衰”）的發病率正在隨著人口老齡化不斷增加，對其早期診斷和優化治療非常重要。心衰生物標志物可以輔助心衰的預測、早期診斷、預后評估和指導治療，對心衰的防治非常重要。鈉尿肽（natriuretic peptides，NP）是發現最早和應用最廣的心衰標志物，在各項臨床應用中均發揮重要的作用，但其缺點在于不同臨床情境下特異度并不一致。近年來，各種新型生物標志物不斷問世，為心衰的診斷和治療提供了更多的幫助。
心力衰竭簡介
注：1eft ventricular ejection fraction, LVEF：左心室射血分數；heart faihtre with reduced ejection fraction, HFrEF：射血分數降低的心衰；heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF：射血分數中間值的心衰
根據LVEF，分為HFrEF、HFpEF和HFmrEF；根據心衰發生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數急性心衰患者經住院治療后癥狀部分緩解，而轉入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。目前認為心衰是慢性、自發進展性疾病，神經內分泌系統激活導至心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。心肌重構最初可以對心功能產生部分代償，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，出現明顯的癥狀和體征。故根據心衰發生發展過程，分為4個階段(表2)，旨在強調心衰重在預防。紐約心臟協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級是臨床常用的心功能評估方法(表2)，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發生的變化[2]。
注：階段A：前心力衰竭階段；階段B：前臨床心力衰竭階段；階段C：臨床心力衰竭階段；階段D：難治性終末期心力衰竭階段
心力衰竭診斷流程
全面準確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎。心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。
圖1 慢性心力衰竭診斷流程圖
心衰標記物簡介
目前研究的心衰生物標志物范圍不斷擴大，按不同病理生理學機制可分為以下幾類：①心肌細胞牽拉：BNP/NT-proBNP、心房利鈉肽(ANP)；②心肌細胞損傷：肌鈣蛋白(cTn)，特別是高敏肌鈣蛋白；③神經內分泌系統激活：兒茶酚胺類物質、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等；④細胞外基質重構、纖維化：基質金屬蛋白酶(MMPs)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、可溶性ST2等；⑤炎癥：高敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)等。
鈉尿肽是反映心肌容量負荷最經典的標志物，反映室壁壓力變化情況。心利鈉肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰診療中應用最廣泛的生物標志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險分層、療效監測及預后評估，還有助于發現早期心衰患者、篩查心衰高危人群。深入研究這些標志物有助于闡明心衰的發病機制，更好地治療心衰，改善心衰預后。
心肌細胞受到壓力/牽拉刺激，即心室容積擴張、壓力負荷增加時，首先形成一個含134個氨基酸的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP)，隨后蛋白酶切掉N端26個氨基酸的信號肽變成含有108個氨基酸的B型利鈉肽原(proBNP)，后者在內切酶作用下等摩爾地裂解為一個N端含有76個氨基酸的NT-proBNP，和一個環狀結構含有32個氨基酸的BNP。兩者主要由心室肌產生并分泌入血，心室肌無存儲BNP/NT-proBNP的功能，心房肌也可產生一定量的BNP/NT-proBNP。
由于BNP/NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代謝產物不同、腎臟清除狀態不同、穩定性不同及個體內、個體間變異等原因，兩者變化不一致，兩者摩爾血漿比不是1：1，兩者結果不能直接比較[3]。
NT-proBNP和BNP臨床應用
NT-proBNP和BNP在心衰診斷和鑒別診斷的臨床應用
? 對于急性心衰的診斷和鑒別診斷
使用BNP/NT-proBNP進行急性心衰的診斷和鑒別診斷是該項指標的主要臨床應用之一。
? 對于慢性心衰的診斷和鑒別診斷
與急性心衰不同，在慢性心衰的臨床應用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，陰性預測值高。在此范圍內，心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值，則需進一步檢查，結合臨床診斷，并且需考慮到引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。
NT-proBNP和BNP在心衰治療中的指導和監測作用
急性LVEF降低性心衰患者治療后，利鈉肽較基線值明顯下降，提示治療有效。? 目前認為急性LVEF降低性心衰利鈉肽的治療目標值：
① NT-proBNP可設定為較基線值降幅≥30%或絕對值<4000 ng/L；
② BNP可設定為較基線值降幅>50%或絕對值<350-400 ng/L。
但是否需要對所有住院的急性心衰患者進行BNP/NT-proBNP動態監測來指導心衰治療，目前尚有爭論。建議在臨床病情綜合判斷的基礎上，至少監測包括基線(發作/住院時) 和病情穩定(出院前) 2個時間BNP/NT-proBNP水平；如患者病情變化或極度危重，又缺乏血流動力學監測，也可以監測利鈉肽水平。
? 如果住院期間患者經治療后利鈉肽水平不降，應考慮以下幾種情況：
① 高利鈉肽水平反映的就是患者的“干”利鈉肽，這類患者心衰程度嚴重，預后差；
② 患者可能存在其他導至利鈉肽水平升高的生理狀態、并存疾病或合并用藥等情況；
③ 患者對當前治療措施無反應，需要強化治療。
NT-proBNP和BNP對心衰預后的指導意義
急性心衰患者人院時BNP/NT-proBNP水平越高，短期和長期的不良臨床事件(包括全因/心血管病死亡、全因/心衰/心血管病住院)發生風險越高。利鈉肽住院期間的動態變化及出院前檢測水平在預后評估方面可能較入院水平價值更高。
對慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是預測不良預后(包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院)的獨立因素，但其評估預后的界值尚未完全明確。慢性心衰患者定期連續監測BNP/NT-proBNP價值更大，檢測值長期穩定提示心衰進展風險低，檢測值升高預示心衰惡化，需更密切的臨床監測和隨訪。
解讀BNP/NT-proBNP臨床結果應該考慮哪些影響因素?
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參考文獻：
[1] 心力衰竭生物標志物中國專家共識[J]. 中華檢驗醫學雜志,2020,43 (2): 130-141.
[2] 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46 (10):760-789.
[3] 基層醫院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應用中國專家建議[J]. 中華全科醫師雜志, 2017, 16 (3):169-173.
來源：小桔燈網
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